За закрытыми глазами: что такое кома на самом деле

Статья подготовлена на основе лекции ежегодного Большого Биологического Лектория — «Травмы мозга и другие неприятности сознания». Для тех, кто любит читать, редакция Инпсихо Медиа подготовила текстовую версию, в которую вошли самые интересные фрагменты. Ссылку на видео с полной лекцией вы найдете в конце этой страницы.

Михаэль Шумахер, герои «Санта-Барбары», Беатрис Кидо из «Убить Билла» — кино и желтая пресса десятилетиями формировали наше восприятие комы. Человек лежит с закрытыми глазами, потом в какой-то момент (иногда через годы) открывает их и встает. Так ли это бывает в жизни? Об этом говорили декан Факультета наук о жизни Московского института психоанализа Ольга Сварник и врач-невролог Дмитрий Сергеев.

В этой статье:

• Глубокий сон, из которого нельзя разбудить
• Как невролог оценивает кому
• Шкала комы Глазго: от Шотландии на весь мир
• Три исхода после комы
• Первый признак сознания — взгляд в зеркало
• Скрытое сознание: что показывает томограф
• Как измерить сознание: индекс сложности нейронного ответа
• Информирование родственников и организация ухода
• Краткие выводы из беседы с экспертом

Глубокий сон, из которого нельзя разбудить

Слово «кома» имеет греческое происхождение и означает «глубокий сон». Именно так описывали это состояние врачи Древней Греции, Рима и средневекового исламского мира. Однако между комой и сном существует принципиальное различие.

Внешне пациент в коме напоминает глубоко спящего человека: глаза закрыты, произвольные движения практически отсутствуют. Принципиальное отличие — в том, что никакое внешнее воздействие не способно вернуть его в сознание. Это отражает не степень угнетения сознания, а качественно иное патологическое состояние мозга.

Еще один факт, опровергающий широко распространенное заблуждение: кома не длится годами. По современным клиническим данным, ее максимальная продолжительность составляет около месяца, реже — шесть недель. Когда в публикациях сообщают о пациентах, «вышедших из комы» спустя несколько лет, речь идет о принципиально иных состояниях.

Как невролог оценивает кому

Несмотря на стремительное развитие инструментальных методов диагностики, клинический неврологический осмотр по-прежнему остается первым и обязательным этапом обследования пациента без сознания. Именно он определяет дальнейшую тактику и нередко дает достаточно информации для постановки топического диагнозаОпределение точной локализации очага поражения нервной системы на основании клинических симптомов, без применения инструментальных методов. еще до получения результатов томографии.

В первую очередь врач оценивает функцию черепных нервов12 пар нервов, выходящих непосредственно из головного мозга и отвечающих за обоняние, зрение, движение глаз, мимику, слух, глотание и другие функции головы и шеи.. Наиболее информативным из доступных для оценки параметров является движение глазных яблок: даже у пациента в глубокой коме глазодвигательные нервы нередко остаются функционально сохранными.

Техника осмотра такова: врач аккуратно приоткрывает веки пациента и последовательно оценивает симметричность зрачков, их диаметр и фотореакцию. Затем врач пассивно поворачивает голову пациента в стороны и наблюдает за движением глазных яблок. В норме они движутся независимо от положения головы — этот механизм обеспечивает стабилизацию взора. При тяжелом повреждении ствола мозга глаза «следуют» за головой и не удерживают самостоятельного положения; это явление известно как феномен глаз куклы и служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Дополнительно врач исследует рефлекс роговицы (мигание в ответ на прикосновение к поверхности глаза позволяет оценить сохранность ветвей тройничного и лицевого нервов), симметрию лицевой мускулатуры и характер двигательных реакций на стимулы. Совокупность этих данных позволяет установить топический диагноз и выяснить, какой именно отдел мозга пострадал.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография дают возможность подтвердить или уточнить клиническое заключение, визуализировав очаг повреждения. Примечательна история создания первого компьютерного томографа: его разработала британская корпорация EMI, известная в том числе как издатель пластинок The Beatles. Прибыль от деятельности музыкального подразделения отчасти финансировала фундаментальные исследования компании, результатом которых стал первый клинический сканер. В Советском Союзе первый подобный аппарат появился в Институте неврологии и предназначался в том числе для обследования высокопоставленных государственных деятелей.

Вместе с тем томографическое исследование не заменило клинический осмотр. Пациенты в коме, как правило, находятся на искусственной вентиляции легких, и их транспортировка к томографу требует привлечения всей реанимационной бригады. В экстренных ситуациях именно клинический осмотр формирует первичную диагностическую картину.

Шкала комы Глазго: от Шотландии на весь мир

В конце 1960-х — начале 1970-х годов британские нейрохирурги Брайан Дженнет и Грэм Тисдейл работали в Университете Глазго с пострадавшими после черепно-мозговых травм. Перед ними стояла прикладная задача: создать стандартизированный инструмент оценки тяжести состояния, которым мог бы пользоваться врач любого профиля. Разработанная ими шкала оказалась настолько удобной, что не утратила актуальности спустя полвека.

Шкала комы Глазго оценивает три независимых параметра:

• открывание глаз;
• двигательную реакцию;
• речевой ответ.

По каждому параметру присваивается балл в зависимости от характера реакции — от полного отсутствия ответа до нормальной произвольной активности. Так, по шкале открывания глаз максимальный балл получает пациент, открывающий глаза самостоятельно; ниже — открывающий на обращение; еще ниже — только на болевой стимул; минимальный балл — при полном отсутствии реакции.

Для болевой стимуляции сегодня применяют давление на ногтевую фалангу. Ранее использовали давление на грудину, однако от этой практики отказались: у пациентов в реанимации, которых ежедневно осматривают несколько врачебных бригад, на коже грудной клетки появлялись обширные гематомы от многократного применения этого теста.

Сумма баллов по шкале варьируется от 3 до 15. Норме соответствует максимальное значение; кома диагностируется при 8 баллах и ниже. Промежуточные состояния — сопорОт лат. sopor — «тяжелый сон» — угнетение сознания, при котором пациент открывает глаза на громкое обращение, однако немедленно возвращается в прежнее состояние. и оглушениеБолее легкая степень угнетения сознания: пациент бодрствует, однако заторможен, дезориентирован и постоянно стремится погрузиться в сон. — соответствуют диапазону 9–14 баллов.

Главное практическое достоинство шкалы — универсальность: результат «8 баллов по шкале Глазго» одинаково понятен врачу в любой точке мира. Существенное ограничение связано с невозможностью оценки речевой функции у интубированныхИнтубация — введение трубки в дыхательные пути для подключения к аппарату ИВЛ. пациентов. Именно поэтому в 1990-х годах были разработаны более детализированные шкалы; тем не менее шкала Глазго сохраняет позиции основного инструмента первичной оценки.

Три исхода после комы

Независимо от причины и тяжести, кома завершается одним из трех исходов:

• летальным исходом;
• восстановлением сознания — полным или неполным, с различной степенью неврологического дефицита;
• переходом в состояние хронического нарушения сознания.

Вероятность каждого из них во многом определяется природой первоначального повреждения.

По этиологии коматозные состояния подразделяются на травматические — вызванные непосредственным механическим повреждением мозга — и нетравматические. К последним относятся:

• инсульт;
• субарахноидальное кровоизлияниеКровотечение в пространство между мозговыми оболочками, как правило вследствие разрыва аневризмы сосуда.;
• опухолевые процессы;
• гипоксияКислородное голодание тканей: при остановке сердца кора головного мозга начинает необратимо повреждаться уже через 3-5 минут.;
• остановка сердца; 
• утопление;
• асфиксия,
• тяжелая гипогликемияКритическое снижение уровня глюкозы в крови; мозг лишается основного энергетического субстрата, что быстро приводит к нарушению сознания.;
• отравление угарным газом и ряд других состояний.

Прогноз при травматических комах, как правило, более благоприятен: даже обширное повреждение затрагивает определенную область мозга, тогда как остальные структуры остаются функционально сохранными. При тяжелой гипоксии, напротив, диффузно страдает кора больших полушарий — эволюционно наиболее молодая и одновременно наиболее уязвимая к кислородному голоданию структура. Последствия в таких случаях значительно тяжелее и труднее поддаются коррекции.

Рост числа пациентов с хроническими нарушениями сознания тесно связан с историей развития реаниматологии. Первые аппараты ИВЛ создавались в 1950-х годах для лечения паралича дыхательной мускулатуры при полиомиелите; впоследствии область их применения существенно расширилась. Развитие фармакологии, кардиологии и хирургии позволило поддерживать жизнедеятельность организма в ситуациях, ранее несовместимых с выживанием. Следствием стало появление клинической группы пациентов, у которых функции внутренних органов сохранялись, тогда как функция сознания — нет.

На протяжении десятилетий для обозначения этих состояний использовалась разнородная терминология: «апаллический синдром», «бодрствующая кома», «хроническая кома». Подобная неоднородность создавала серьезные коммуникативные и диагностические проблемы. Сегодня в международной практике принят термин «синдром реактивного бодрствования», точно отражающий клиническую картину: пациент демонстрирует циклы сна и бодрствования с открыванием глаз, однако не реагирует на окружающее осознанно. В 2019 году российская рабочая группа по хроническим нарушениям сознания утвердила единую русскоязычную терминологическую систему, что существенно упростило клиническое взаимодействие между специалистами разных регионов.

Первый признак сознания — взгляд в зеркало

Переход из вегетативного состояния в состояние с элементами сознательной активности клинически проявляется прежде всего в фиксации взора. Пациент начинает сопровождать взглядом движущийся предмет — реакция, принципиально отличающаяся от рефлекторных зрительных феноменов. Для диагностической проверки врач применяет зеркало: медленно перемещает его перед лицом пациента и наблюдает, следит ли взгляд за отражением. Собственное лицо человек фиксирует надежнее большинства других стимулов — этот феномен воспроизводится независимо от возраста и культурного контекста.

В арсенал диагностических инструментов входят также наборы предметов контрастных цветов — пластиковые фрукты и овощи. Пациента просят последовательно перевести взгляд с одного предмета на другой или взять один из них в руку. Специалист оценивает наличие реакции, ее точность и стойкость.

Появление устойчивой фиксации взора соответствует уровню «минимальное сознание минус» и является наиболее ранним, едва различимым признакам осознанной активности. По мере восстановления пациент начинает выполнять простые двигательные команды: пошевелить пальцем, высунуть язык, зажмуриться. Когда эти действия воспроизводятся стойко — не менее шести раз из шести предъявлений — состояние квалифицируется как «минимальное сознание плюс». Следующая стадия — выход из минимального сознания с постепенным восстановлением ориентации и коммуникации.

Данные одного из крупнейших обзорных исследований, охватившего около 3000 пациентов, свидетельствуют: даже спустя год после начала вегетативного состояния 10–15% пациентов демонстрируют восстановление сознания. Значительная часть подобных случаев объясняется диагностическими ошибками: специалист, знакомый с ранними признаками возвращения осознанной активности, обнаруживал их у пациентов, которым ранее ставили диагноз стойкого вегетативного состояния.

Скрытое сознание: что показывает томограф

Методы функциональной нейровизуализацииТехнологии, фиксирующие не анатомическую структуру, а активность мозга в реальном времени: функциональная МРТ и позитронно-эмиссионная томография. стали вторым крупным прорывом в диагностике нарушений сознания (после появления структурной томографии). В основе функциональной МРТ лежит BOLD-сигналBlood Oxygen Level Dependent — регистрация изменений насыщения крови кислородом как косвенного маркера нейронной активности.: усиленное потребление кислорода активными нейронами увеличивает местный кровоток, что и фиксирует сканер. Таким образом формируются пространственно-временные карты активности мозга.

Бельгийский ученый Стивен Лорейс первым систематически применил фМРТ для исследования пациентов с хроническими нарушениями сознания. Сравнение активности мозга у здоровых испытуемых и у пациентов в вегетативном состоянии выявило принципиальное различие: у последних практически отсутствовала согласованная активность сети пассивного режимаСовокупность областей, активных в состоянии покоя; связана с самосознанием и внутренней когнитивной жизнью человека. работы мозга — нейронной сети, которая у здоровых людей функционирует даже без выполнения какой-либо внешней задачи.

Британский нейробиолог Эдриан Оуэн предложил принципиально иной подход. Во время сканирования он обращался к пациентке в вегетативном состоянии с конкретными заданиями — стандартизированными инструкциями, предъявляемыми испытуемому для активации определенных мозговых структур: представить, как она играет в теннис или обходит комнаты своего дома. Паттерн активации мозга при каждом задании оказался четким, воспроизводимым и идентичным тому, что наблюдается у здоровых испытуемых. Ни один клинический признак сознания при этом не регистрировался. Томографическая картина, однако, свидетельствовала об обратном. Так в научный оборот вошел термин «скрытое сознание».

В рамках российских исследований апробировалась иная методологическая парадигма: пациентам предъявляли фрагменты из отечественных фильмов с нецензурной лексикой и регистрировали изменения мозговой активности в ответ на эмоционально значимые речевые стимулы. Метод продемонстрировал высокую воспроизводимость результатов.

По имеющимся оценкам, от 5 до 15% пациентов с хроническими нарушениями сознания находятся в состоянии скрытого сознания. Верификация этого феномена на индивидуальном уровне по-прежнему представляет значительную методологическую сложность: статистически надежные результаты получены для групповых выборок, тогда как результаты единичного обследования конкретного пациента нередко остаются неопределенными.

Как измерить сознание: индекс сложности нейронного ответа

Итальяно-американский нейробиолог Джулио Тонони разработал теорию интегрированной информацииМатематическая теория сознания: утверждает, что субъективный опыт соответствует количеству интегрированной информации, обрабатываемой системой, и может быть выражен числовым индексом.. Согласно ей, у сознания есть количественная мера. Группа итальянских исследователей под руководством Массимилиано Массимини предприняла попытку операционализировать эту идею, объединив ТМС с электроэнцефалографией.

Процедура исследования такова: одиночный магнитный импульс, направленный на кору, вызывает локальный разряд нейронов в стимулируемой точке, возбуждение от которого распространяется по мозгу. ЭЭГ регистрирует пространственно-временную картину этого распространения: насколько далеко прошло возбуждение, насколько разнообразно отвечали различные кортикальные зоны.

Записанный многоканальный сигнал исследователи сжимают алгоритмом, аналогичным ZIP-компрессии. Если нейронный ответ богат паттернами — разные области реагируют по-своему, — такой сигнал плохо поддается сжатию: индекс высок. Если реакция однообразна или отсутствует — сигнал компактен: индекс низок. Это числовое значение получило название индекса сложности пертурбации.

Пороговое значение, эмпирически установленное в серии экспериментов, составляет 0,31: при индексе выше этого уровня сознание, как правило, присутствует; ниже — отсутствует. Валидация проводилась последовательно на здоровых испытуемых под анестезией, затем на пациентах в коме и в состоянии минимального сознания. Особый интерес представляют пациенты в вегетативном состоянии с индексом выше порогового: по всей видимости, именно эта подгруппа включает случаи скрытого сознания. Практическое внедрение метода пока ограничено необходимостью использования специализированной аппаратуры и квалифицированной обработки данных.

Информирование родственников и организация ухода

Анонимный опрос 204 медицинских работников из различных регионов России, проведенный в 2024 году, показал: 61% респондентов назвали нехватку информационных ресурсов о хронических нарушениях сознания основной практической проблемой, а большинство специалистов всех профессиональных групп отметили дефицит коммуникативных навыков при работе с семьями пациентов. Семьи часто не понимают, в каком состоянии находится близкий человек, осознает ли он что-либо, каков прогноз и как организовать жизнь в изменившихся обстоятельствах.

Вопрос о прогнозе — один из наиболее тяжелых в этой специальности. Ложный оптимизм неуместен, однако столь же неуместно лишать семью надежды: именно родственники принимают на себя основной объем ежедневного ухода. Необходим честный разговор о неопределенности — с признанием того, что медицина пока не располагает надежными индивидуальными прогнозами исхода.

Пациенты с хроническими нарушениями сознания не могут неограниченно находиться в условиях реанимации и со временем переводятся на домашний уход или в специализированные учреждения. Семья вынуждена перестраивать образ жизни, нередко меняя режим работы и перераспределяя финансовые ресурсы. Практический уход включает обслуживание трахеостомыИскусственное отверстие в трахее на передней поверхности шеи, обеспечивающее дыхание в обход верхних дыхательных путей. и гастростомыУстье хирургически созданного канала в передней брюшной стенке, через который трубка вводится непосредственно в желудок для энтерального питания пациентов с нарушением глотания., профилактику пролежней, регулярную смену положения тела и соблюдение гигиенических норм. Перед выпиской родственников обучают всем необходимым манипуляциям.

Клиническая рекомендация, которую единодушно поддерживают специалисты: по возможности создавать для пациента привычную сенсорную среду. Присутствие знакомых людей, домашних животных, любимой музыки, естественного освещения считается фактором, благоприятствующим восстановлению. Монотонная реанимационная среда с непрерывным искусственным освещением создает, напротив, сенсорную депривацию, которая может затруднять реабилитацию.

Возможности восстановления во многом определяются нейропластичностьюСпособность нервной системы реорганизовывать синаптические связи в ответ на повреждение или обучение; у молодых пациентов и при своевременном начале реабилитации выражена значительно сильнее.. Благоприятными прогностическими факторами служат:

• молодой возраст пациента;
• травматическая — а не аноксическая — этиология;
• отсутствие тяжелого поражения других органов;
• ранняя адекватная медицинская помощь.

Описаны случаи, когда пациент, прошедший через длительное вегетативное состояние, впоследствии возвращался к полноценной профессиональной деятельности.

Краткие выводы из беседы с экспертом

• Кома длится не годами — максимум месяц-полтора. Все, что продолжается дольше, — это уже другие состояния с другими прогнозами и другой диагностикой.
• До 40% пациентов с хроническими нарушениями сознания получают неверный диагноз. Причина — не отсутствие технологий, а незнание того, как выглядят ранние признаки возвращения осознанной активности.
• Томограф видит то, чего не видит осмотр. От 5 до 15% пациентов, которые клинически выглядят полностью бессознательными, на самом деле воспринимают и обрабатывают информацию — это явление называется скрытым сознанием.
• Методы возвращения сознания существуют, но их эффект невелик и непредсказуем. Ни один из них — ни препараты, ни магнитная стимуляция, ни глубокая стимуляция мозга — не дает надежного результата у конкретного пациента.
• С пациентом нужно разговаривать, независимо от видимой реакции. Привычная среда, знакомые голоса и естественный ритм жизни считаются факторами, благоприятствующими восстановлению.