Выгорание у пси-специалистов: что стоит за эмоциональной усталостью

Профессиональное выгорание является одной из самых острых проблем в области психического здоровья пси-специалистов. Постоянный контакт с людьми, переживающими эмоциональные и психические трудности, оказывает значительное влияние на психику самих специалистов и создает предпосылки для постепенного истощения его внутренних ресурсов и снижения профессиональной эффективности. Возможно ли своевременно предотвратить выгорание специалистов помогающей профессии — ответ в статье Инпсихо Медиа.

Статья написана врачом-психиатром, психотерапевтом и преподавателем Московского института психоанализа Пудиковым Игорем Валерьевичем.

В этой статье:

• Профессиональное выгорание у пси-специалистов: причины и последствия
• Психологические защиты в работе с пациентами
• Влияние работы с психически больными на психику специалистов
• Токсичные проекции и их влияние на выгорание
• Профилактика выгорания: интервизионные группы и подготовка специалистов

Как защитные механизмы пси-специалистов влияют на их психическое состояние

Последнее десятилетие в специальной литературе широко обсуждается вопрос профессионального выгорания пси-специалистов [Бойко; Васильева; Золотухина; Игумнов; Козин; Кузнецова; Ларенцова; Лукьянов; Любимова; Орел]. Пси-специалисты в силу своих профессиональных обязанностей систематически контактируют с людьми, испытывающими проблемы психологического характера, страдающими психическими расстройствами. Рассмотрим подробнее последствия «психологического ущерба», который испытывает пси-специалист в ходе выполнения профессиональных обязанностей для его психики и как это влияет на его профессиональные компетенции. Это имеет прямое отношение к теме профессионального выгорания.

Очевидно, что психика пси-специалиста, испытывая дестабилизирующее эмоционально-когнитивное воздействие со стороны клиентов/пациентов, предпринимает попытки сохранить свою целостность. Эти попытки реализуются, как сознательно, так и вне сознания (своего рода, «автоматически»). К первым стоит отнести вполне рациональную, идею материального возмещения, тогда, как вторые, в силу своей природы, гораздо хуже поддаются пониманию. Пси-специалист неосознанно использует психологические защиты, которые по своему репертуару и содержанию ничем не отличаются от тех, что свойственны любому «нормальному» и «ненормальному» человеку. Репертуар защитных механизмов, описанный в свое время З. Фрейдом и А. Фрейд [А. Фрейд], един для всех людей и определяется уровнем зрелости личностных структур [Н. Мак-Вилямс, 1998 г.; В. Тэхке, 2001 г.].

Проекции и расщепление как скрытые механизмы выгорания у пси-специалистов

Пси-специалисты при выполнении профессиональных обязанностей для поддержания целостности своего психического аппарата неосознанно используют следующие защиты:

• Расщепление. Психологический механизм, при котором человек делит свои эмоции и восприятие мира на противоположности (например, «хорошо» и «плохо»), что помогает справляться с противоречиями, но может приводить ко внутренним конфликтам.
• Проекция. Человек приписывает свои собственные мысли, чувства или желания другим людям. Это позволяет избежать осознания этих переживаний внутри себя.
• Отрицание. Отказ признавать неприятную реальность или факт, пытаясь избежать внутреннего конфликта и болезненных переживаний.
• Обращение в противоположность. Выражение противоположных чувства или мысли по отношению к тем, которые он на самом деле испытывает, чтобы избежать осознания нежелательных эмоций.
• Вытеснение. Человек не осознает свои неприятные мысли, чувства или воспоминания, «выталкивая» их в бессознательное, чтобы избежать их влияния на поведение.
• Изоляция. Отделение эмоции от мыслей или переживаний с целью рационально воспринимать болезненные события, снижая эмоциональную вовлеченность.
• Рационализация. Механизм защиты, при котором человек оправдывает свое поведение или выбор, приводя логические, но часто несущественные объяснения, чтобы избежать внутреннего конфликта.
• Специфический механизм интеллектуальной диссоциации. Защита, при которой человек использует сложные интеллектуальные концепты и рассуждения для отделения своих эмоций от логического восприятия ситуации, чтобы избежать болезненных переживаний.

В основе последнего лежит расщепление («хаотизация»). Однако расщеплением дело не ограничивается. Оно совмещается с постоянным смешиванием значений (смещение + компрессия) и «укрупнением» понятий (затронут категориальный уровень), амбивалентностью.

Психика пси-специалистов в защитных целях постоянно осуществляет массивные проекции на пациентов. Эти проекции отличаются от нормальной, адаптивной проекции, так как носят не единичный характер. Они направлены не на одного, конкретного пациента (не персонализированы), а на всех. Проекции у пси-специалиста — диффузныВ данном контексте: расплывчатые, нечеткие, не направленные на конкретного человека. Проекции не персонализированы, а направлены на целую группу или сообщество, что усиливает их разрушительное воздействие..

Эмоциональное истощение пси-специалистов: причины и способы преодоления

В силу диффузного характера токсическая проекция не выполняет до конца своего назначения — не эвакуирует полностью некое содержание. Это требует дополнительной проекции, и так далее — формируется замкнутый круг: проекция не может полностью разгрузить психический аппарат от неприемлемого содержания и поэтому усиливается, чем больше усиливается, тем меньше разгружает.

Массивные проекции приводят к истощению Эго (отсюда и название — синдром выгорания). Выгорание Эго характеризуется утратой его подвижности (формированием ригидности), «отравлением людьми», эмоциональным оскудением, сужением круга интересов и контактов. Эти симптомы эквивалентны «негативным» симптомам при шизофрении. Механизм массивных и малоэффективных проекций наблюдается не только при шизофрении, но и при ПТСР, патологическом горевании и при некоторых «пограничных» нарушениях.

Влияние опыта пациентов на личность пси-специалиста

Психологические защиты пси-специалистов и вызванная ими невольная стигматизация пациентов (предвзятое или негативное отношение) проявляются и в неосознанном обесценивании процесса диагностики в психиатрии. Подобное обесценивание проявляется, например, гипердиагностикой шизофрении широко распространенной в отечественной психиатрии, и сведением всей психической патологии к «одному заболеванию» (варианты отжившей концепции единого психоза), и небрежным обращением с рубриками МКБ–10Международная классификация болезней 10-го пересмотра, которая используется для диагностики и классификации всех известных заболеваний и состояний. Включает различные категории психических расстройств, используемые в психиатрии., когда рубрики, едва ли не наугад подгоняются под «клинический» диагноз (по существу, под давно оставленную классификацию 30-летней давности). За этой небрежностью стоит едва ли осознаваемое и в то же время очень прагматичное создание хаоса. Интеллектуальная хаотизация позволяет сохранять Таинство диагноза и, тем самым, сохранить власть.

В медицинской среде известно выражение о том, что «история болезни пишется для прокурора». Выражение это, проникнутое мрачным скепсисом подразумевает, что этот документ обеспечивает соблюдение правил диагностики и лечения. Однако в психиатрии ссылка на прокурора более явственно обретает свой первоначальный смысл. Ссылка на прокурора — это окрик садистического Супер–ЭгоЧасть личности, которая включает в себя моральные нормы, ценности и идеалы, часто ассоциируется с внутренним голосом, который регулирует поведение человека, осуждая или поощряя его поступки., исходящий из неосознаваемых слоев личности всего сообщества пси-специалистов. Разумеется, эта угроза действует. Ссылка на «прокурора» есть экстрапроекция (проявление вовне) внутреннего структурного конфликта между Эго и Супер-Эго пси-специалиста, призванная сохранить его психическую целостность.

Нехватка подготовки и ее роль в профессиональном выгорании пси-специалистов

Рациональное Эго пси-специалиста постоянно повреждается в общении с психотическими и пограничными пациентами. Внутренняя психодинамика предполагает уравновешивающие ответы в виде активизации базисной тревоги у пси-специалистов. Этому способствует ежедневный контакт с психотическим миром пациента.

Работы М. Кляйн, Д. Винникотта, У. Биона, С. Резника и др. расширили наше понимание «внутреннего устройства» человеческой психики. Психоанализ исходит из внутренней неоднородности психики, ее иерархического устройства и динамических взаимодействий психических импульсов-сил (психодинамика). На основе скрупулезного анализа тонких клинических наблюдений людей с различными психическими расстройствами был сделан вывод о наличии в психике всякого человека «психотического ядра», составляющего наиболее ранний и базисный уровень реагирования. В отечественной психиатрии невозможно в принципе продуктивное сотрудничество, партнерство между пси-специалистом и клиентом/пациентом в подавляющем большинстве случаев. Рациональное взаимодействие, вполне уместное в отношениях пси-специалист-пациент неумолимо подменяется назидательно-директивной позицией первого и субмиссивно-подчиненной позицией второго, зачастую осложненной его протестными реакциями.

Однако не только бредовые идеи, галлюцинации и прочие психопатологические симптомы психотического уровня пациента активизируют (вызывают специфический резонанс) психотическое ядроКонцепция из психоанализа, которая предполагает, что в каждой личности есть базовый уровень психической нестабильности, который может быть активирован в стрессовых или болезненных ситуациях. личности пси-специалиста, но и, казалось бы «проблемы здоровых людей», такие, как потеря близкого человека, межличностные конфликты, детско-родительские отношения. Неконтролируемая активизация психотического ядра угрожает целостности психического аппарата, в той его части, которая относится к эволюционно более поздним образованиям (Эго, Супер–Эго, Я–Идеал) и автоматически вызывает комплекс защитных мер, оказывающих сопротивление изменению сложившейся личностной структуры.

Продуктивное сотрудничество пси-специалиста с пациентом/клиентом возможно только при систематической утилизации непрерывного проективного процесса первого в условиях интервизионных групп. Необходима соответствующая подготовка пси-специалистов, которая сегодня зачастую отсутствует в программах подготовки медицинских и психологических вузов.