ДБТ: комплексный подход к лечению психических расстройств

Что такое ДБТ?

Пограничное расстройство личности (ПРЛ), депрессия, тревожные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) могут серьезно ухудшить качество жизни человека, привести к постоянному стрессу, конфликтам в отношениях и даже к суицидальным мыслям и действиям. Часто в таком случае обычные психотерапевтические методы оказываются неэффективными. Но только не ДБТ (Dialectical behavior therapy).

Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) является одним из самых эффективных методов лечения психических расстройств. Разработанная доктором Маршей Линехан в конце 1980-х годов, она изначально была предназначена для помощи пациентам с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Однако со временем ее применение распространилось на множество других расстройств. ДБТ объединяет когнитивно-поведенческую терапию с принципами осознанности и валидизации, что делает ее уникальным и действенным подходом к лечению различных психических заболеваний.

Из этой статьи вы узнаете:

• Что такое ДБТ и в чем ее отличия от прочих видов терапии
• Какие компоненты входят в ДБТ
• Что делает этот вид терапии таким эффективным
• Что должен знать и уметь психолог, работающий с ДБТ

Краткая история разработки метода

В конце 1980-х годов в лабораториях и кабинетах американских клиник доктор Марша Линехан, клинический психолог и профессор, начала разработку диалектической поведенческой терапии (ДБТ). 

Этот сложный личный опыт стал катализатором ее профессиональных исследований и привел к разработке ДБТ. Ее исследования стали революционными в области психотерапии, особенно в лечении пограничного расстройства личности (ПРЛ).

Основные принципы ДБТ

Диалектический подход Линехан объединяет принципы когнитивно-поведенческой терапии и восточной философии, такие как осознанность и принятие. Инновацией стало включение диалектики — искусства нахождения баланса между противоположностями. Линехан предположила, что для успешного лечения необходимо не только изменять поведение и когнитивные установки пациентов, но и принимать их текущие эмоции и переживания. Этот принцип основан на диалектическом подходе, балансе между принятием и изменением, фокусе на навыках осознанности, использовании валидизации и структурированного подхода к лечению.

Чтобы глубже разобраться в этой теме и понять суть ДБТ, мы пообщались с врачом-психиатром, сексологом и психотерапевтом Оксаной Ванюхиной.

— Оксана, один из принципов ДБТ: баланс между принятием и изменением. О чем это?

— Это один из основных философских принципов диалектической поведенческой психотерапии, в основе которой лежит принятие пациента таким, как он есть, и одновременно изменение его определенных поведенческих паттернов. Например, человек приходит к терапевту с сильным гневом, который приводит к конфликтам. Терапевт учит осознавать и принимать эмоцию гнева, признавать, что она действительно есть, замечать факты, в ответ на которые эмоция возникает, и помогать себе справляться с этим гневом при помощи изменения паттернов поведения. Для этого есть множество техник, например, техника  открытых ладоней, полуулыбки, проверки фактов и др. То есть баланс между принятием и изменением означает, что мы принимаем существующую ситуацию и совершаем шаги к ее изменению.

• Фокус на навыках осознанности

Осознанность является основополагающим элементом диалектической поведенческой терапии (ДБТ). Этот навык помогает пациентам сосредотачиваться на текущем моменте, осознавая свои мысли, чувства и физические ощущения без осуждения. Практика осознанности уменьшает автоматические реакции на стресс и эмоции, предоставляя людям возможность более эффективно управлять своими состояниями и принимать более осознанные решения.

• Использование валидизации

Валидизация — это признание и принятие чувств, мыслей и поведения пациента без осуждения. В ДБТ валидизация помогает укрепить терапевтические отношения, создавая атмосферу доверия и поддержки. 

• Структурированный подход к лечению

ДБТ использует четко структурированный подход к лечению, который включает индивидуальные терапевтические сессии, групповые тренинги навыков, дистанционный коучинг и работу консультативной команды. Такой подход обеспечивает комплексную поддержку пациентов на всех этапах терапии, помогая им развивать и закреплять новые навыки и стратегии для управления своими эмоциями и поведением.

Компоненты ДБТ

ДБТ включает в себя четыре основных компонента: индивидуальные терапевтические сессии, групповой тренинг навыков, коучинг между сессиями и консультативные группы для терапевтов.

• Индивидуальные терапевтические сессии

Эти сессии проводятся один на один между пациентом и терапевтом и направлены на повышение мотивации к изменениям, решение текущих жизненных проблем и закрепление изученных навыков. Во время индивидуальных сессий терапевт помогает пациенту работать над конкретными целями, такими как управление эмоциями, улучшение межличностных отношений и преодоление кризисных ситуаций. 

• Групповой тренинг навыков

В группах пациенты изучают и практикуют четыре основных набора навыков: осознанность, межличностная эффективность, эмоциональная саморегуляция и стрессоустойчивость. Групповой формат позволяет пациентам делиться своими опытом и поддерживать друг друга, что способствует укреплению навыков и повышению мотивации. Тренинг навыков проводится в формате структурированных занятий, которые проходят еженедельно и продолжаются в среднем от шести месяцев до года​.

• Коучинг между сессиями для поддержания и применения навыков на практике

Этот компонент включает телефонные консультации или сообщения с терапевтом, что позволяет пациентам получать помощь в тот момент, когда они сталкиваются с трудностями. Коучинг между сессиями помогает закрепить навыки и сделать их частью повседневной практики​.

• Консультативные группы для терапевтов (супервизии)

Супервизии помогают терапевтам поддерживать высокий уровень компетентности и мотивации, что в свою очередь способствует улучшению качества оказываемой помощи. Консультативные группы также обеспечивают эмоциональную поддержку для терапевтов, что важно для предотвращения профессионального выгорания​.

Четыре кита ДБТ

Чем же так уникальна эта терапия и что делает ее настолько эффективной? В основе ДБТ лежит развитие четырех групп навыков: управления эмоциями, межличностной эффективности, терпимости к стрессу и внимательности. Каждая из этих групп навыков играет важную роль в создании сбалансированной и гармоничной жизни.

1. Улучшение навыков управления эмоциями

Навыки управления эмоциями включают в себя стратегии по идентификации, корректной оценке и адекватной реакции на эмоциональные состояния.

Стратегии снижения эмоциональной эффективности:

• Идентификация эмоций: осознание своих эмоций.
• Изменение эмоций: использование различных техник для изменения интенсивности и качества своих эмоций.
• Снижение уязвимости: укрепление своего физического и эмоционального здоровья через здоровое питание, регулярные упражнения и достаточное количество сн​а.

2. Межличностная эффективность

Навыки межличностной эффективности способствуют созданию и поддержанию здоровых и конструктивных отношений с другими людьми. Пациенты учатся выражать свои чувства четко и уверенно, избегая агрессии и пассивного поведения.

Навыки утверждения и установления границ:

• Ассертивное общение: ясное и уверенное выражение своих мыслей и чувств, не нарушающее прав окружающих..
• Установление границ: умение говорить "нет" для защиты своего психологического пространства.
• DEAR MAN: техника достижения целей в межличностных взаимодействиях: Describe, Express, Assert, Reinforce, Mindful, Appear confident, Negotiate.

Пример применения техники:

Describe (Опишите): «В последнее на меня возложили дополнительные обязанности и успешно завершил несколько важных проектов».

Express (Выразите): «Я чувствую, что моя работа приносит значительную пользу компании».

Assert (Утвердите): «Я хотел бы обсудить возможность повышения моей зарплаты, чтобы она соответствовала моим усилиям и вкладу».

Reinforce (Подкрепите): «Увеличение зарплаты повысит мою мотивацию и позволит мне продолжать работать с такой же отдачей».

Mindful (Осознанность): «Я понимаю, что в данный момент могут быть бюджетные ограничения, но мне важно обсудить этот вопрос».

Appear confident (Уверенность): «Я уверен в своих способностях и ценности, которую приношу компании».

Negotiate (Переговоры): «Если повышение зарплаты невозможно сейчас, можем ли мы рассмотреть другие формы вознаграждения или возможности для карьерного роста?».

3. Терпимость к стрессу

Техники, используемые в ДБТ, учат пациентов сохранять спокойствие и самообладание даже в сложных жизненных обстоятельствах, не прибегая к саморазрушительным действиям​.

4. Внимательность (Mindfulness)

Навыки осознанности играют ключевую роль в формировании всех других способностей в рамках ДБТ. Развитие этих навыков происходит при помощи практик, способствующих удержанию внимания на текущем моменте, позволяя пациентам осознавать свои мысли, чувства и физические ощущения без критики.

Пациент с тревожным расстройством может использовать медитацию на дыхание перед важным событием, чтобы снизить уровень тревоги и улучшить концентрацию. Также, ежедневное сканирование тела помогает лучше понимать сигналы своего организма и своевременно реагировать на них.

— Оксана, какие базовые знания нужны, чтобы научиться работать методами ДБТ?

— ДВТ является одним из ответвлений когнитивно-поведенческой психотерапии с внедрением в нее практики развития навыков, в том числе осознанности. Если вы приступаете к изучению ДБТ, уже имея базу знаний в области когнитивно-поведенческой психотерапии, вам будет проще. Если же такой базы нет, то вполне возможно изучать эти направления параллельно.

Практика диалектической поведенческой терапии (ДБТ) требует не только теоретических знаний, но и практического опыта. Важным этапом обучения является работа под присмотром сертифицированного специалиста, что включает супервизию и практическую работу с пациентами. Наблюдение и руководство опытного терапевта помогают развивать навыки и уверенность, обсуждать сложные случаи и получать обратную связь. Работа с реальными пациентами под контролем специалиста обеспечивает глубокое понимание и освоение методов ДБТ, что критически важно для эффективного лечения.