Секретариат:
+7(495) 782-34-43
Приемная комиссия:
+7(495) 933-26-83
+7(499) 249-20-00
ПОДАТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОСТУПЛЕНИЕ
ДЕНЬ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ
x

При заполнении формы регистрации я подтверждаю, что ввожу свои данные добровольно и ознакомился с политикой конфиденциальности и правилами обработки персональных данных

x

Ваше сообщение отправлено.Мы свяжемся с вами в ближайшее время!

Единая линия
для абитуриентов:
8 (800) 555 80 04
Написать письмо
x

При заполнении формы регистрации я подтверждаю, что ввожу свои данные добровольно и ознакомился с политикой конфиденциальности и правилами обработки персональных данных

x

Ваше сообщение отправлено.Мы свяжемся с вами в ближайшее время!


x

При заполнении формы регистрации я подтверждаю, что ввожу свои данные добровольно и ознакомился с политикой конфиденциальности и правилами обработки персональных данных

Суицидальный синдром в соматической клинике

Соматогении

После смерти нас встречают два вопроса.
Злой ангел спрашивает: "Как он жил?",
милосердный Создатель спрашивает: "Как он умер?"
Творец берет последнюю слезу умирающего и погашает ею все грехи,
записанные на его жизненной таблице.
Моисей Сафир

Каждый пятый суицидент страдает тяжелым соматическим заболеванием. Почти половина пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Каждый второй больной, госпитализированный по поводу инсульта с параличом конечностей, обнаруживает депрессию, которая сохраняется не менее полугода. У 15-20% больных, перенесших инфаркт миокарда, в дальнейшем также развивается депрессия. Суицидальная готовность отмечается у половины онкологических больных, а 15% из них совершают самоубийство. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20-30 раз выше по сравнению с остальным населением.

Нарушенная соматическая функция вызывает нарциссическую обиду и ипохондрию. Затем больной переживает чувство утраты здоровья и статуса, у него возникают фрустрационно-агрессивные намерения, он становится раздражительным, завидует здоровым и враждебно относится к ним, несмотря на их заботу и уход. Это ухудшает отношение к нему близких и медработников, усугубляя положение больного. Больные, утратившие физическую привлекательность (после удаления передних зубов, ампутаций конечности или грудных желез, обезображивающих ампутаций, при наличии кожных заболеваний и очагового облысения и т. п.) испытывают социофобии, сопровождающиеся избегающим поведением.

У многих больных неизлечимыми соматическими заболеваниями, знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода, развивается суицидоопасная пессимистическая реакция. В основном это овдовевшие люди старшего возраста. Содержанием переживаний является рациональное подведение жизненных итогов, оценка пройденного пути, сравнение положительных и отрицательных аспектов продолжения жизнедеятельности. Подведение баланса происходит на фоне высокого уровня критичности, четкости и реалистичности суждений, сохранности личностного ядра. Принятие решения о самоубийстве происходит в связи с представлениями о неизлечимости заболевания и переживаниями физического страдания. Поведение в пресуициде лишено аффективной напряженности ("холодный пресуицид"). Подготовка к суициду носит тщательно скрытый характер, выбираются наиболее летальные способы суицида. В случае покушений, не закончившихся смертью, суицидальные намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратному развитию.
Соматогенные аффективные расстройства проявляются в виде колебаний настроения, которое обычно бывает подавленным; возможны незначительные когнитивные затруднения. Состояние развивается внезапно или постепенно, выраженность его зависит от тяжести основного заболевания, но в ряде случаев аффективные симптомы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев после нормализации соматического состояния. Причиной расстройства чаще сего служит интоксикация лекарствами, особенно гипотензивными, поскольку последние снижают уровень эйфоризирующего нейромедиатора серотонина. Обычными причинами также являются органические поражения мозга, гормональные и другие соматические болезни.

Аффективные гипернозогнозические реакции проявляются синдромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первый план выступают страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания; страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками; страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия. Кратковременные боли или вегетативные дисфункции воспринимаются как признаки соматической катастрофы и сопровождаются дурными предчувствиями. Больные тщательно регистрируют соматические симптомы, настаивают на повторных диагностических процедурах. Они подавлены, пессимистичны, высказывают идеи необратимости поражения организма, бесполезности лечения, утраты трудоспособности, безнадежности.

При тяжелых хронических соматических и неврологических заболеваниях возникает астеническая депрессия. Она включает в себя повышенную утомляемость, истощаемость, снижение активности. Больные жалуются на физическое бессилие, утрату энергии, "изношенность". От обычной усталости состояние отличается нарушением общего чувства тела, стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой; наоборот, оно ухудшается сразу после ночного сна. Наблюдается также пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием, слабодушием, слезливостью.

Истерическая депрессия обычно возникает в ответ на разрыв любовных отношений или гибель близких. Больные продолжают "общаться" с близким человеком с ощущением его физического присутствия, драматизируют свои переживания, ярко воспроизводят сцену похорон, заламывают руки, рыдают, падают в обморок. С целью получения сочувствия они могут наносить себе незначительные травмы, высказывать суицидальные угрозы.

У истероидных больных наблюдается бурная аффективная реакция по поводу утраты внешней привлекательности в результате травмы или калечащей операции. У них также наблюдается аггравация (сознательно преувеличенные жалобы), проявления синдрома Мюнхгаузена (симулятивное расстройство) и конверсионные расстройства. Последние включают яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь или игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.

Н. Бусыгина (2001) выделяет четыре основных эмоциональных синдрома, характерных для тяжело больных. В отрицание входит чувство беспомощности и апатия. Аннигиляция или экзистенциальное отчаяние включает безнадежность, тревогу и страхи, депрессию, укороченную временную перспективу. Отчуждение означает отвержение значимых других вместе с чувством собственной отвергнутости, переживанием своей беспомощности и никчемности.

Деструктивная дисфория описывает гневливого, разочарованного пациента, чувствующего себя обманутой жертвой; здесь имеют место смятение, злобность, фрустрация и депрессия. В любом случае наблюдается обеднение мотивационной сферы, которое проявляется как аутизация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное оскудение, пассивность, стремление к стереотипному выполнению работы, мелочность, желание опеки, ограничительное поведение.
Элизабет Кюблер-Росс (2001) описала стадии переработки ситуации неизлечимым больным. 1 стадия заключается в отрицании и изоляции. В "Раковом корпусе" А.И. Солженицына показано, как больные отказываются признать реальность, изолируются от угрожающей правды. "Я знаю, что я должна умереть, - говорит 60-летняя больная раком, которой сообщили ее диагноз, - но я не могу в это поверить". Ефрем Полдуев дополнительно использует идентификацию с агрессором - смертью: "Итак, что ж было прикидываться? За рак надо было принять и раньше - то, от чего он жмурился и отворачивался два года: что пора Ефрему подыхать. Так, со злорадством, оно даже легче получалось: не умирать - подыхать. Но так можно было только выговорить, а ни умом вообразить, ни сердцем представить". Эти агрессивные чувства соответствуют 2 стадии по Кюблер-Росс - стадии гнева. Часто раздражение направлено на окружающих: больной завидует здоровым людям и недоволен врачами и обслуживающим персоналом.

На 3 стадии происходит торг, больные пытаются заключить сделку с врачами, демонстрируя свое послушание, с Богом, обещая посвятить ему оставшуюся жизнь, если он продлит ее. На 4 стадии наступает депрессия, особенно если больной остается в изоляции. В это время он переживает ряд утрат: надежды на возможность выздоровления, жизненной перспективы, трудоспособности, сексуальной потенции и привлекательности, чувства нужности близким и т. д. Он готовится к предстоящему расставанию с любимыми людьми, с жизнью и к встрече со смертью. Наконец, 5 стадия - это стадия смирения с неотвратимо приближающейся смертью, которое может перемежаться с иррациональной надеждой на чудесное спасение. Эти надежды больного обычно связаны с переоценкой возможностей врача и его идеализацией, сочетающейся с регрессивной тенденцией к установлению симбиотических отношений с ним.

Принципы психотерапии

Позицию врача, лечащего тяжелобольного, В. Франкл обозначил так: "Врач, который достаточно хорошо понимает тонкости ситуации, не может подходить к неизлечимо больному или умирающему без определенного ощущения стыда: ведь, будучи врачом, он оказался бессильным вырвать у смерти эту жертву; пациент же в данном случае - это человек, который мужественно противостоит судьбе, принимая ее в тихом страдании и совершая в этом метафизическом смысле настоящее достижение" (Франкл, 1999, с. 116).
М. Гейер (2001) описывает методы адаптирующей терапии, дифференцированно применяемые на различных стадиях адаптации пациента к хронической соматической болезни.

1. Стадия отрицания болезни содержит для врача искушение воспринимать защиту отрицанием у своего пациента как положительный результат терапии. Автор предупреждает: чем эмоционально более ярко окрашена эта стадия, тем больше разочарования, гнева и депрессии появится во 2 стадии адаптации. Терапевту следует постепенно ознакомить пациента с реальностью его заболевания, облегчить его приучение к терапевтическим нагрузкам, не отнимая надежды на полноценную жизнь. Основной задачей данного этапа терапии является изменение масштаба жизненных ценностей, в особенности в связи с вопросом: "Чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?"

2. Стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивно-покорных и депрессивно-ипохондрических реакций может проявляться в виде раздражения против родственников, персонала и терапии, в форме нарушений диеты и лечебного режима, саботажа лечения. Выражением протеста против болезни может стать и суицидальное поведение. Врачу следует разъяснить пациенту природу его агрессивных импульсов и дать почувствовать, что они не угрожают терапевтическим отношениям. Не следует потакать претензиям ипохондрических больных на чрезмерную заботу, так как это делает больного все более капризным, и в конце концов он становится "сущим наказанием". Пациенту надо научиться выделять свои эмоциональные потребности и удовлетворять их вне рамок лечения.

3. Стадия относительного признания болезни характеризуется способностью пациента до известной степени признавать возникшие в связи с болезнью ограничения и трудности, готовностью конструктивно использовать оставшиеся возможности, а также применять накопившийся опыт в обращении с болезнью. На этой стадии врач должен обсуждать с пациентом все мероприятия, гибко учитывая его индивидуальность. Следует помнить о неустойчивости баланса в терапевтических отношениях и на этой стадии, так что его необходимо укреплять вновь и вновь.

В. Бройтигам с соавт. (1999) перечисляет моменты, которые должен иметь в виду врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании.

- Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осведомлен о ней: о ее первых проявлениях, о прежнем и нынешнем состоянии больного, о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе.

- Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни.

- Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т. д.) и каковы его представления о своей болезни и ее прогнозе?

- На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжелыми ситуациями?

- Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьей, с коллегами по работе? Имеются ли у него еще близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?

- Самая главная задача - определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести.

В.В. Ивашов (2000) формулирует требования к оглашению больному "неблагоприятного" диагноза. Это должен делать лечащий врач наедине, в отдельном кабинете, желательно наполненном современным медицинским оборудованием. Тон врача должен быть хладнокровным, констатирующим. Следует назвать диагностические технологии, на основании которых делается заключение. Говорить следует о выявленных нарушениях функций организма, а не о болезни пациента, оставляя ему активную роль. Пугающие термины надо заменять на иные ("миеломная болезнь" вместо "рак крови"), использовать формулировки "типа" или "по типу", оставляя больному спасительные соломинки.

Если больной интересуется прогнозом, целесообразно отметить факторы, влияющие на процесс лечения, основным из которых является точное и своевременное выполнение рекомендаций врача. Беседу необходимо завершить твердо: "Из всего вышесказанного вытекает, что мы должны делать следующее: 1) …; 2)…; 3)…" Местоимение "мы" дает возможность пациенту опереться на опыт и профессионализм врача. Однако личные отношения между больным и врачом в данных обстоятельствах авторы считают недопустимым. Предположение, что усилия врача могут зависеть от его личного расположения, рождают у больного сомнения. Непроницаемость личности врача создает возможность для его мистификации и создает эффект плацебо.

Целью психотерапии умирающего больного является сопровождение на его скорбном пути в соответствии с этапами, выделенными Кюблер-Росс. На стадии отрицания важно учитывать, что оно помогает больному справляться со страхом смерти. Однако эта защита эффективна только тогда, когда ею не пользуются окружающие, обнаруживая этим собственный страх смерти. У умирающего человека, которого пытаются убедить, что он выздоровеет, тревога лишь увеличивается. Так же неуместны попытки врача лишить больного спасительных иллюзий, высмеивая его оптимистические фантазии.

Пациенту надо помочь принять факт конечности жизни, пережить скорбь о предстоящей утрате мира людей, духовного богатства и накопленного имущества. После этого пациент в состоянии планировать оставшееся время, максимально его использовать, а также по договоренности с семьей предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти. На стадии торга врач должен показать пациенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающиеся преобразования жизненных условий и планирования последующего времени, но, с другой стороны, не должен связывать с этими действиями нереальные надежды на исцеление. Врачу следует четко обозначить меры помощи: облегчение боли, минимизация эмоционального и социального вреда, сохранение возможного контроля и мобильности.

В этот недолгий период жизни для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко. Важной задачей психотерапевта является организация группы взаимоподдержки.

Одновременно необходимо обеспечить эмпатический подход в терапевтической бригаде, чему способствуют Балинтовские группы. Эти проблемы легче решать в специализированных учреждениях - хосписах. Больные организуются в группы взаимопомощи, занимаются творчеством, которое не только отвлекает от страха смерти, но и помогает переоценить основные жизненные ценности. Эффективны различные формы экзистенциальной терапии.

Р. Кочюнас (1999) выделяет следующие принципы психотерапии умирающего человека. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему; он нуждается в поддержке. Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его просьбы. Необходимо обеспечить умирающему участие в принятии решений о лечении, посетителях и т. п. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие. Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать собеседника. Речь умирающего становится символичной, понять ее помогают жесты больного и его воспоминания. Сочувственное выслушивание помогает умирающему выразить сожаление о нанесенных им обидах, простить своих врагов, принять смерть как торжественный момент жизни, такой же важный и неотъемлемый от нее, как рождение.

Ф.Е. Василюк (1984) использует работу с автобиографией как метод переживания, которое объединяет разрозненную мозаику жизни в единую целостную картину. Застарелая, невысказанная обида, неотреагированный гнев, зажатое, не пережитое горе, утаиваемый проступок включаются в осознанный широкий контекст жизни и раскрываются в их связях и отношениях друг к другу, обретая новый смысл. В рассказе о неразрешенных трудностях хотя бы отчасти разряжается накопленное напряжение. Кроме того, жизнь, ставшая текстом, начинает подчиняться законам жанра: происходит разделение лирического героя и автора, эстетически преодолевается прагматическая жизненная обыденность, бывшее ужасным превращается в наполненную смыслом трагедию.

Н. Бусыгина (2001) обобщает опыт зарубежных авторов в использовании стратегий совладания в психотерапии тяжелобольных. Автор обращает внимание на конструктивную функцию примитивных мифов, связанных с отрицанием, которые играют роль противошоковой терапии и помогают человеку сохранить силы для адаптации к усложнившимся условиям жизни. Многие пациенты нуждаются в сотрудничестве с врачом в поиске необходимой информации и использовании своих интеллектуальных ресурсов. Вовсе не на первое место автор ставит поиск утешения и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, медицинского персонала. Дело в том, что неумелые попытки оказать такую поддержку могут восприниматься больными как снисходительная жалость и фальшивый оптимизм. Принять случившееся больным помогает поиск его смысла в расширенном жизненном контексте. Так, можно говорить о болезни-угрозе, болезни-утрате, болезни-выигрыше, болезни-наказании. Находясь в душевном смятении, больные ждут от психотерапевта философского уровня понимания, простых и емких словесных формул.

Больной при смерти. Врач хочет его утешить:

- Пульс у вас нормальный, сердце и легкие в порядке, температура упала…
- Очень рад, - шепчет больной, - значит, я умираю здоровым…

Сердечно-сосудистые болезни

Гипертоническая болезнь. Повышенное артериальное давление чаще обнаруживается при случайном измерении. Больные чаще всего проявляют гипонозогнозические реакции, полагая, что даже при высоких цифрах АД серьезное лечение необязательно, если отсутствуют гипертонические кризы. С течением болезни у больных нарастает астения с органическим оттенком: ухудшается состояние при изменении погоды, появляются приступы раздражительности с непереносимостью шума и резких звуков, обидчивость, плаксивость, подавленность, тревожность, повышенная утомляемость, сонливость днем и бессонница ночью. Больные по пустякам ссорятся с домашними, конфликтуют на работе. В состоянии эмоционального напряжения у них развиваются истероформные вегетативные или дисфорические приступы.

Возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения разнообразные мучительные ощущения в голове и различных частях тела ложатся в основу сенесто-ипохондрического синдрома с нарастанием тревожной мнительности. Часто развивается сосудистая депрессия, при которой снижение настроения и двигательной активности сочетается с угрюмой раздражительностью и ворчливостью; возможно суицидное поведение.

Постепенно формируется психоорганический синдром: ухудшается память, понижаются сообразительность, творческие способности и работоспособность. Сужается круг интересов, больные с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, проявляют слабодушие, капризность, обидчивость и вспыльчивость. Появляются паранойяльные тенденции: больные приписывают окружающим предвзятое, недоброжелательное отношение к себе, усматривают злой умысел в поведении сослуживцев.

Заболевание чаще развивается в дисфункциональных семьях, в которых существуют строгие правила взаимоотношений между родителями и детьми, запрещено эмоциональное общение (например, принято не давать ответа на вопрос, не смотреть в глаза, отворачивать голову). У больных с детства культивируются способности к познанию, аккуратность, пунктуальность, послушание и бережливость. Контакты с людьми ограничиваются близкими родственниками. Большое значение придается соблюдению семейных традиций и моральных норм, особенно перед лицом общественного мнения. В детстве больные склонны к приступам гнева, затем из опасений потерять благосклонность других людей становятся настолько уступчивыми, что не могут за себя постоять, хотя и испытывают раздражение против других.

Личностный профиль больных включает следующие черты: перфекционизм, честолюбие, стремление к самоутверждению, интровертированность, эмоциональную лабильность и истероидность. Для них характерен хронический внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и зависимостью от значимого другого. Сочетание этих черт приводит к повышенной готовности к психосоматическому реагированию, особенно при необходимости адаптироваться к смене жизненного стереотипа. Больные не отступают перед трудностями, непреодолимые препятствия вызывают у них лишь раздражение и готовность "биться до конца". Стремление к самоутверждению и излишнее чувство ответственности навязывают им роль "рабочей лошадки". Свой гнев за это они переносят с родительской фигуры на начальство, с которым устанавливаются сложные отношения. Сдерживание внешних проявлений агрессии замыкает порочный круг. Став начальником, они избегают приказывать подчиненным, сами выполняют работу за них, проклиная их в душе за "лень и безответственность". Даже если они недовольны работой и отношением к себе, они не меняют место работы. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного. Больные обычно умирают от инсульта или инфаркта.
Терапия. Применяют валосердин, винкапан, кавинтон девинкан, дигидроэрготоксин, верошпирон, раунатин, клонидин, кристепин, сермион, триампур, диазепам. На время психотравмирующей ситуации назначают транквилизатор оксилидин, ослабляющий тревогу и понижающий АД. В случае возникновения депрессии используют эглонил, обладающий седативным и антидепрессивным действием. При стойких астенических явлениях эффективны ноотропы: пирацетам, пантогам, аминалон. Желательно быстрее переходить на растительные успокаивающие препараты (пустырник, боярышник, сушеницу топяную) и "домашние" средства, которым больные доверяют: горячее молоко с медом, настой калины, листьев мяты, смородины и т. п.

Следует обратить внимание на образ жизни пациента. Важно приучить больного соблюдать режим сна и отдыха, регулярно контролировать АД и вес. Надо убедить его перейти на вегетарианское питание с ограничением жидкости, а также соленого и острого. На поздних стадиях болезни, когда постоянный прием гипотензивных средств становится жизненно необходимым, у больного могут возникнуть опасения по поводу побочного действия лекарств. Такие опасения чаще связаны с нежеланием чужого (химического) контроля, чем с ипохондрическими тенденциями. Справиться с ними помогает подход, при котором больной сам измеряет АД для того, чтобы контролировать действия препаратов и подбирать подходящие дозировки. Для улучшения саморегуляции сосудистого тонуса используется аппарат биологической обратной связи.
Полезно обучить пациента приемам аутотренинга, причем формулы самовнушения должны быть направлены не только на расслабления мышц и сосудов, но и на коррекцию системы отношений больного. Во время выполнения упражнения "Голова" в голове создается ощущение тепла; эффективность упражнения повышается при наложении руки на голову. После инсульта, осложненного гемипарезом, для восстановления движений в конечностях используется феномен идеомоторного акта, когда представление движения вызывает непроизвольное сокращение мышц. Эффективно также сосредоточение активного внимания на выполняемых пассивными или содружественными со здоровыми конечностями движениях.

Проводится ассертивный тренинг, который охватывает такие уровни агрессивности, как эмоциональный с переживаниями раздражения, недовольства, гнева; личностный уровень, содержащий внутриличностные конфликты, провоцирующие эти состояния; поведенческий уровень, включающий чрезмерный контроль и подавление агрессивных побуждений или их реализацию в социально неприемлемой форме. Используется также когнитивно-поведенческая терапия и телесно-ориентированный тренинг для коррекции алекситимии.

При внешней послушности больные часто скрывают свое несогласие с врачом, свое болезненное самолюбие и тенденцию к соперничеству. Они без видимых причин обрывают лечение, испытывая при этом чувство вины и страх наказания. Для контрпереноса психотерапевта важно, чтобы он чувствовал оппозиционный настрой пациента, не упрекал его за это и не чувствовал себя ущемленным, а вызывал пациента на открытый разговор о негативных чувствах. Следует изучить взаимоотношения в семье пациента, при чрезмерной его опеке близкими необходимо побудить пациента к самостоятельной деятельности в трудных ситуациях. При наличии семейных конфликтов проводится семейная терапия.

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС). Профиль личности называют коронарным или типом А. Американский кардиолог Г. Фридман (Friedman , Rosenman, 1974) описывает характерное поведение таких больных в беседе с врачом. Лицо такого больного напряжено, он смотрит враждебно, глаза бегают, часто мигают. Колени постоянно в движении, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат и перебивают речь собеседника. Ответы чаще крайние, категоричные: "всегда", "никогда". Жесты направлены для принуждения собеседника к подчинению в разговоре. В ссоре они или не дают сказать слова собеседнику, или пропускают его слова мимо ушей, т. е. не хотят вникнуть в суть мысли оппонента и снова повторяют свои тезисы. Думают не о том, что говорит партнер, а о том, что ему ответить. Жестикулируя, часто сжимают кулаки, используют ругательства, крикливо спорят и громко смеются.

Этот тип также называют контрфобическим, так как пациенты отрицают свое желание защиты и зависимости; не могут переносить межличностную близость, скрывают свои страхи - не менее сильные, чем у больных кардиофобией, преодолевают их с помощью трудоголизма, повышенной двигательной активности ("Бегом от инфаркта!"). Обычно они становятся начальниками, так как честолюбивы, склонны к соперничеству, доминированию, стремятся контролировать все происходящее. Их отличает повышенная ответственность за порученное дело, перфекционизм, способность подолгу работать без отдыха, быстрый темп работы. Они целеустремленны, последовательны, сдерживают внешние проявления эмоций. В то же время такие люди нетерпеливы, переживают нехватку времени, не умеют и не желают отдыхать, предпочитая занятия спортом, из-за чего данный тип личности именуют еще и сизифовым.
Они ни с кем не делятся своими планами и проблемами, большое значение придают своим сексуальным победам. Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который вначале проявляется в плохой информированности о жизни семьи, а затем - в переносе начальственного стиля отношений в семью. Они невнимательные и высокомерные супруги, властные и злые родители. За столом они едят быстрее всех, их лицо постоянно напряжено, они громко и выразительно говорят, энергично спорят, стремясь оставить последнее слово за собой. Обычно они переедают, много курят и злоупотребляют алкоголем.
В психодинамике болезни выделяют три стадии. 1-я стадия - гиперактивности, когда честолюбивый и трудолюбивый человек целеустремленно делает карьеру, при этом возникающие трудности вызывают у него нарциссическую обиду и лишь повышают его активность. Он проявляет нетерпение и раздражительность в общении с партнерами, которых рассматривает как неполноценных и мешающих его личному успеху. Он ведет себя эгоистично и агрессивно. 2-я стадия - гиперкомпенсации, развивается на фоне хронического перенапряжения, когда высокие результаты достигаются за счет сверхурочной работы и недосыпания. На этой стадии возникают приступы стенокардии, когда больной переживает свое бессилие из-за невозможности решить очередную проблему. 3-я стадия - крушения. Больной воспринимает серию неудач как свидетельство своей полной несостоятельности. За фасадом гиперактивности и агрессии теперь скрывается смертельно усталый человек, раздавленный грузом непереработанных эмоциональных проблем. Агрессия Суперэго, которую он всю жизнь направлял против других, теперь обращается против него самого.

Ишемия во время приступа стенокардии может привести к некрозу мышцы сердца - инфаркту миокарда. Предынфарктное состояние включает ощущения усталости, вялости, нарушение концентрации внимания, головокружение, расстройство сна, безотчетную тревогу. Нередко больные вытесняют эти ощущения, проявляют эйфорию с опасной в их состоянии двигательной активностью. В остром периоде нарастают боли, нарушается ритм сердца, кожа становится холодной и влажной, может быть одышка, тошнота и рвота, колики в животе. Возникает страх смерти, беспокойство, гнев, чувство безнадежности; возможно тревожно-тоскливое состояние с суицидальными тенденциями. Характерна гиперестезия: больных раздражает даже тихая речь, неяркий свет, легкое прикосновение мягкого белья.
В первый день после инфаркта больные испытывают страх, который на второй день может смениться анозогнозией. В последующие три недели наблюдается депрессия: больной томится, мимика и жесты заторможенные, оцепенелые. Интересы отсутствуют, характерно стремление к уединению. Наблюдаются астеноипохондрические и фобические проявления: больные жалуются на резкую слабость, повышенную утомляемость, боятся подниматься с постели, когда врач назначает активный режим, так как опасаются повторного инфаркта. Хотя больные пытаются скрывать свою тревогу, становится очевидным их "уход в болезнь" с преувеличенно пессимистической оценкой своего состояния. Нередко уже при удовлетворительном соматическом состоянии нарастает ипохондрическое развитие личности.

Терапия. При стенокардии применяют но-шпу, сустак, коринфар, нитроглицерин, диазепам, грандаксин, нуредал. При лечении инфаркта используют нитраты, гепарин, анальгин, амидопирин, новокаин, опиаты, диазепам, пипольфен, дропериодол. При депрессивных включениях применяют антидепрессанты. С больными проводятся групповые занятия, направленные на выработку мотивации к освобождению от пищевой, табачной и алкогольной зависимости, трудоголизма, аддикции к цейтноту и физическим нагрузкам.

Применяется гипнотерапия в индивидуальной и групповой форме (в диагностически однородной группе больных). Формулы внушения желательно строить в неимперативном стиле, в виде разъяснений, убеждений. При составлении формул внушения следует исключить ощущения, связанные с тяжестью и скованностью в теле, поскольку они могут приводить к усилению тревоги за работу сердца и появлению неприятных ощущений в груди. Более эффективны внушения ощущений тепла и легкости, свободы в груди. Малогипнабельным больным с установкой на повышение способности к саморегуляции больше показана аутогенная тренировка в группе, где больные имеют возможность отреагировать свои негативные эмоции во время бесед на тему о применении навыков аутотренинга в текущей жизни. Это способствует снижению психовегетативного напряжения и переключает внимание больного на приятные ощущения и события. Занятия необходимо проводить не реже трех раз в неделю с рекомендацией регулярных самостоятельных занятий после обеда и перед сном; курс лечения рассчитан на один месяц.

Т.А. Языкова и В.П. Зайцев (1990) разработали когнитивно-поведенческую терапию, направленную на коррекцию проявлений поведения типа А. Пациентов прежде всего учат распознавать, в каких ситуациях они ведут себя по типу А и какие установки приводят к такому поведению. Затем пациент обязуется произвольно уменьшить количество подобных реакций, избегая определенных ситуаций или изменяя их. Кроме того, пациенты учатся говорить тише, замедляют темп своей речи и ходьбы. В заключение пациенты проходят курс аутотренинга.
Фред Кернер (2002) предлагает простые способы расслабления плечевого пояса, который обычно напряжен у больных ХИБС. Проходя через двери, упирайтесь руками в противоположные стороны дверного проема и жмите на них, словно хотите раздвинуть. Садясь, глубоко вздыхайте и медленно выдыхайте. Выполняя обычные действия (говоря по телефону, открывая ящик стола, подписывая письмо), пожимайте плечами. Раз в полчаса откидывайтесь на спинку кресла и сильно потягивайтесь. Вставая, наклонитесь и дотянитесь до носков ботинок, расслабив при этом руки и плечи